[flowy_not_logged_in] [flowy_login_link]Redan prenumerant? Logga in här[/flowy_login_link] [/flowy_not_logged_in]
[flowy_non_subscriber] [/flowy_non_subscriber] [flowy_subscriber_only]gå till Polen och beräknades bli fullastat. Fartygets andrestyrman fördelade fordonen till olika lastdäck där ytterligare besättning anvisade fordonen till rätt plats. Kommunikationen skedde på svenska med hjälp av radio.
Två lättmatroser ansvarade för lastningen på huvuddäcket som består av sex filer. Till en början arbetade de i samma fil med lastning av de två första lastbilarna. I samband med lastningen behövdes den första lastbilen backas. Någon kontroll av att det var fritt bakom lastbilen gjordes inte, enligt haverikommissionens utredning. Backmanövern hade heller inte kommunicerats till övrig besättning på huvuddäck.
Samtidigt som den första lastbilen backades blev nästa lastbil anvisad att parkera bakom den första. När den var parkerad gick en av lättmatroserna mellan de båda lastbilarna för att hämta en elkabel som fanns i centercasingen på andra sidan, och klämdes då fast mellan lastbilarna eftersom den första höll på att backa. Föraren i den andra lastbilen såg vad som hände och backade sin bil. Lättmatrosen föll ihop på lastdäcket med kraftiga smärtor men var vid medvetande.
En däckselev som också befann sig på huvuddäck ropade efter hjälp över sin radio vilket uppfattades av andrestyrman, som efter någon minut kom till platsen tillsammans med befälhavare och andra i besättningen. Ambulans tillkallades men på grund av missförstånd i kommunikationen mellan besättning och terminalpersonal fördröjdes larmandet, visar haverikommissionens utredning.
Lättmatrosen som klämdes fick inga bestående skador och återgick efter en tids sjukskrivning i tjänst ombord på fartyget.
Haverikommissionen har i sin utredning kommit fram till att brister i rederiets riskanalys och rutiner ledde till att lastbilen backades utan att besättningen först hade säkerställt att utrymmet bakom lastbilen var fritt från hinder.
En bidragande orsak till olyckan uppges vara att lättmatroserna har fått arbeta utan stöd från mer erfaren besättning trots att de haft begränsad erfarenhet av arbetsuppgifterna. Brister i kommunikationen har också bidragit till att besättningen inte uppfattat varandras avsikter i samband med lastningen.
Enligt haverikommissionen finns även en rad bakomliggande orsaker till olyckan. Instruktioner om arbetsuppgifterna kommunicerades på svenska, vilket innebar att den del av besättningen som inte talade svenska inte fått fullständig information om lastningsarbetet. Rederiet anses inte heller ha säkerställt att besättningen hade de kunskaper som behövdes för att genomföra arbetsuppgifterna, och det fanns inga fastställda instruktioner för hur fordon skulle backas på lastdäck.
Rederiet rekommenderas av haverikommissionen att:
- Säkerställa att lämpliga åtgärder vidtas för att hantera och kommunicera identifierade risker i samband med lastning och lossning
- Se över sina rutiner svar hur instruktioner och annan information förmedlas till samtliga berörda ombord
- I händelse av nöd säkerställa att den som kontaktar extern hjälp kan förmedla en aktuell bild av nödsituationen
Transportstyrelsen rekommenderas att utreda hur en likvärdig tillsyn av arbetsmiljön kan säkerställas för fartyg som har delegerad tillsyn för respektive fartyg och där Transportstyrelsen utöver periodisk tillsyn. En sådan utredning bör enligt haverikommissionen innehålla en bedömning av vilka konsekvenser skillnaden i tillsynen av arbetsmiljön kan få ur ett säkerhetsperspektiv.
[/flowy_subscriber_only]